******有限公司石家庄市轨道交通1号线二期第二段工程物资采购招标公告
石家庄地铁******委员会以《国家发展改革委关于石家庄市城市轨道交通近期建设规划调整方案(2012~************有限责任公司。招标人为******有限公司石家庄地铁1、3号线二期设备安装项目部。本项目已具备招标条件,现进行公开招标。
2. 项目概况与招标范围
石家庄市轨道交通1号线二期工程位于石家庄市正定新区,建设范围为东上泽站至南牛停车场(含),共包含2站3区间及一座停车场,分别为东上泽站、东洋站、福泽站至东上泽站区间、东上泽站至东洋站区间、东洋站至南牛停车场区间及南牛停车场,线路全长约5.67公里,停车场占地约14.5公顷。实施专业包括供电、接触网、通信、信号、综合监控工程。
3.1本次招标要求投标人须具备:
3.1.1在中华人民共和国境内依法注册,具有法人资格;
3.1.2投标人须为增值税一般纳税人;
3.1.3投标人应提供2022至2023******事务所出具的审计报告(新注册的公司不需提供);
3.1.4投标人和投标物资生产企业应提供有效的法人营业执照、税务登记证、组织机构代码证;
3.1.5供应物资属于国家颁发生产许可、行政许可证范围内的,应提供《全国工业产品生产许可证》、行政许可证明;
3.1.6******************法院生效判决、裁定认定的行贿犯罪记录,需提供中国裁判文书网上的查询结果;投标人不能为失信被执行人,需提供“信用中国(******)”网站“信用信息”查询记录;
3.1.7同一包件内不允许投标物资生产企业及其代理商同时参加投标,且允许代理商投标的包件同一投标物资只允许授权唯一投标人;
3.2本次招标对投标人的专项资格要求见附件一:招标物资一览表。
3.3法定代表人为同一个人的两个及以上投标人或母公司、全资子公司及控股公司关系,不得参与同一个包件投标。一个制造商对同一品牌同一型号的物资,仅能委托一个代理商参加投标。
3.4本次招标物资一包一投。
3.5本次招标采取资格后审方式。
4.1凡有意参加投标者,请登陆铁建云链平台(************银******************银行北京西区支行,电汇备注:招标项目、招标编号、标书款)。
4.2招标文件售卖时间为:2025年5月29日至2025年6月5日17时00分。潜在投标人须在招标文件售卖截止时间前完成铁建云链平台(******)注册报名,并申请办理CA锁用于电子投标文件的签章、加密及解密(CA办理所需资料及程序详见铁建云链平台首页-小鹿课堂-帮助中心-铁建云链平台数字证书办理流程)。
4.3招标文件每包件售价1000元(不接受个人汇款),售后不退。
4.4获取购买招标文件发票的方式:电子发票发送至投标人《投标申请表》中填写的邮箱。
5.1此次招标投标人需制作电子投标文件,并使用CA锁对投标文件进行加密,在递交截止时间前线上递交投标文件。
5.2投标文件递交截止时间:2025年6月25日9时00分。
5.3投标文件递交地点:铁建云链平台(******),投标人须登陆该平台,在投标文件递交截止时间前完成所有投标文件的上传。投标文件递交截止时间前未完成投标文件传输的,视为放弃投标资格。
5.4纸质版投标文件递交的时间为:2025年6月25日8时30分至9时00分,地点为:北京市石景山区石景山路29号(八角东街与体育场北路交叉口西北80米)中国铁建电气化局大厦A 座10层开标室。
5.5 纸质版投标文件逾期送达的、未送达指定地点的或者不按照招标文件要求密封的投标文件,招标人将予以拒收。
5.6开标时上传铁建云链平台的电子投标文件内容须与递交的纸质投标文件保持一致。
6.1电子投标文件解密时间:2025年6月25日9时00分至9时30分。
6.2各投标人必须在规定的投标文件解密时间内登录铁建云链平台(******)完成投标文件解密,如因投标人自身原因导致所递交的投标文件无法在规定的时间内解密的,视为无效投标文件,后果及责任由投标人自行负责。
本次公告同时在中国招标投标公共服务平台(******)、铁建云链平台(******)上发布。
8.1 招 标 人:******有限公司石家庄地铁1、3号线二期设备安装项目部
地 址:河北省石家庄市正定县正无公路与太行大街交叉口西北角石家庄市恒瑞纺织公司院内
8.2******有限公司
电 话:******、******
邮 箱:ztjkjgs@163.com
2025年5月29日
序号 | 物资序号 | 包件号 | 物资名称 | 规格型号 | 单位 | 数量 | 最高投标限价(元) | 资格条件 | 交货地点 | 备注 |
1 | 1 | QJXC-01(桥架线槽) | 防火线槽(喷涂防火涂料) | 100*100mm(钢板≥1.5mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 米 | 3400 | ****** | 1、在中华人民共和国境内依法注册、具有法人资格的制造商或代理商; | 石家庄正定县 | FAS |
2 | 防火线槽(喷涂防火涂料) | 100*100mm(钢板≥1.5mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 米 | 2600 | BAS | |||||
3 | 桥架伸缩节(喷涂防火涂料) | 100*100mm(钢板≥1.5mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 个 | 200 | 综合监控 | |||||
4 | 防火线槽(喷涂防火涂料) | 200*150mm(钢板≥1.5mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 米 | 5000 | FAS | |||||
5 | 防火线槽(喷涂防火涂料) | 200*150mm(钢板≥1.5mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 米 | 5000 | BAS | |||||
6 | 桥架伸缩节(喷涂防火涂料) | 200*150mm(钢板≥1.5mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 个 | 333 | 综合监控 | |||||
7 | 防火线槽(喷涂防火涂料) | 300*150mm(钢板≥2mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 米 | 1000 | FAS | |||||
8 | 防火线槽(喷涂防火涂料) | 300*150mm(钢板≥2mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 米 | 1300 | BAS | |||||
9 | 桥架伸缩节(喷涂防火涂料) | 300*150mm(钢板≥2mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 米 | 77 | 综合监控 | |||||
10 | 水平三通(喷涂防火涂料) | 300*150mm(钢板≥2mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 个 | 30 | 综合监控 | |||||
11 | 直角弯头(喷涂防火涂料) | 200*150mm(钢板≥1.5mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 个 | 50 | 综合监控 | |||||
12 | 水平弯头(喷涂防火涂料) | 200*150mm(钢板≥1.5mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 个 | 50 | 综合监控 | |||||
13 | 穿墙套筒(喷涂防火涂料) | 150*150*200(壁厚≥2mm,热镀锌厚度65μm,需喷涂防火涂料) | 个 | 30 | 综合监控 | |||||
14 | 穿墙套筒(喷涂防火涂料) | 250*200*200(壁厚≥2mm,热镀锌厚度注65μm,需喷涂防火涂料) | 个 | 50 | 综合监控 | |||||
15 | 穿墙套筒(喷涂防火涂料) | 350*200*200(壁厚≥2mm,热镀锌厚度65μm,需喷涂防火涂料) | 个 | 20 | 综合监控 | |||||
16 | 防火线槽(喷涂防火涂料) | 100*100mm(钢板≥1.5mm,锌层厚度大于65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件,跨接地线双根 | 米 | 4000 | 门禁 | |||||
17 | 穿墙套管 | 150*200*200(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm,需喷涂防火涂料) | 个 | 130 | 门禁 | |||||
18 | 穿墙套管 | 550*200*200(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,需喷涂防火涂料) | 个 | 15 | 通信 | |||||
19 | 穿墙套管 | 450*200*200(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,需喷涂防火涂料) | 个 | 15 | 通信 | |||||
20 | 穿墙套管 | 350*200*200(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,需喷涂防火涂料) | 个 | 50 | 通信 | |||||
21 | 穿墙套管 | 250*200*200(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,需喷涂防火涂料) | 个 | 50 | 通信 | |||||
22 | 镀锌钢槽 | 500mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm,桥架两侧1/3、2/3处各开2个φ25敲落孔)长度2米,含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 米 | 1500 | 通信 | |||||
23 | 镀锌钢槽 | 400mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm,桥架两侧1/3、2/3处各开2个φ25敲落孔)长度2米,含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 米 | 1500 | 通信 | |||||
24 | 镀锌钢槽 | 300mm*150mm(壁厚≥2.0mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm,桥架两侧1/3、2/3处各开2个φ25敲落孔)长度2米,含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 米 | 4000 | 通信 | |||||
25 | 镀锌钢槽 | 200mm*150mm(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm,桥架两侧1/3、2/3处各开2个φ25敲落孔)长度2米,含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 米 | 4500 | 通信 | |||||
26 | 镀锌钢槽 | 200mm*100mm(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm,桥架两侧1/3、2/3处各开2个φ25敲落孔)长度2米,含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 米 | 1500 | 通信 | |||||
27 | 电缆爬架 | 1600mm*2100mm(长*宽)(5号槽钢,镀层厚度应≥50um) | 套 | 14 | 通信 | |||||
28 | 水平三通 | 500mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 25 | 通信 | |||||
29 | 水平三通 | 400mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 25 | 通信 | |||||
30 | 水平三通 | 300mm*150mm(壁厚≥2.0mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 60 | 通信 | |||||
31 | 水平三通 | 200mm*150mm(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 100 | 通信 | |||||
32 | 水平直角弯 | 500mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 10 | 通信 | |||||
33 | 水平直角弯 | 400mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 10 | 通信 | |||||
34 | 水平直角弯 | 300mm*150mm(壁厚≥2.0mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 40 | 通信 | |||||
35 | 水平直角弯 | 200mm*150mm(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 100 | 通信 | |||||
36 | 垂直上弯通 | 500mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 10 | 通信 | |||||
37 | 垂直上弯通 | 400mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 10 | 通信 | |||||
38 | 垂直上弯通 | 200mm*150mm(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 30 | 通信 | |||||
39 | 垂直下弯通 | 500mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 10 | 通信 | |||||
40 | 垂直下弯通 | 400mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 15 | 通信 | |||||
41 | 垂直下弯通 | 200mm*150mm(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 35 | 通信 | |||||
42 | 水平变径 | 500mm*150mm变200mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 15 | 通信 | |||||
43 | 水平变径 | 400mm*150mm变200mm*150mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 15 | 通信 | |||||
44 | 桥架伸缩节 | 510mm*140mm*320mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm)含板盖 | 个 | 50 | 通信 | |||||
45 | 桥架伸缩节 | 410mm*140mm*320mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm)含板盖 | 个 | 50 | 通信 | |||||
46 | 桥架伸缩节 | 310mm*140mm*320mm(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm)含板盖 | 个 | 100 | 通信 | |||||
47 | 桥架伸缩节 | 210mm*140mm*320mm(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm)含板盖 | 个 | 150 | 通信 | |||||
48 | 桥架伸缩节 | 210mm*90mm*320,(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm)含板盖 | 个 | 50 | 通信 | |||||
49 | 桥架伸缩节 | 110mm*90mm*320,(壁厚≥1.5mm,热镀锌厚度≥65μm)含板盖 | 个 | 150 | 通信 | |||||
50 | 定制地槽三通 | 300mm*200mm*600mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 120 | 通信 | |||||
51 | 定制地槽 | 300mm*200mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm,桥架两侧1/3、2/3处各开2个φ25敲落孔)长度2米,含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 米 | 50 | 通信 | |||||
52 | 定制地槽三通 | 200mm*200mm*600mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm)含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 个 | 60 | 通信 | |||||
53 | 定制地槽 | 200mm*200mm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm,紧固件及固定螺丝热镀锌厚度≥20μm,桥架两侧1/3、2/3处各开2个φ25敲落孔)长度2米,含连接板、板盖、紧固件、10mm2镀锌编织软铜线、固定螺丝等附件 | 米 | 50 | 通信 | |||||
54 | 地槽支架 | 320mm*50mm*5mm | 个 | 240 | 通信 | |||||
55 | 镀锌线槽 | 直通 400*200含连接板、盖板、隔板、紧固件及配套支架5cm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm) | 米 | 280 | 通信 | |||||
56 | 镀锌线槽 | 直通 200*150含连接板、盖板、隔板、紧固件及配套支架5cm(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm) | 米 | 150 | 通信 | |||||
57 | 镀锌线槽 | 水平弯通 400*200含连接板、盖板、紧固件(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm | 个 | 20 | 通信 | |||||
58 | 镀锌线槽 | 水平弯通 200*150含连接板、盖板、紧固件(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm | 个 | 15 | 通信 | |||||
59 | 镀锌线槽 | 水平三通 400*200含连接板、盖板、紧固件(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm | 个 | 36 | 通信 | |||||
60 | 镀锌线槽 | 水平三通 200*150含连接板、盖板、紧固件(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm | 个 | 20 | 信号 | |||||
61 | 镀锌线槽 | 水平四通 400*200含连接板、盖板、紧固件(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm | 个 | 5 | 信号 | |||||
62 | 镀锌线槽 | 水平四通 200*150含连接板、盖板、紧固件(壁厚≥2mm,热镀锌厚度≥65μm | 个 | 5 | 信号 | |||||
2 | 1 | ZJ-01(支架) | 电缆支架 | 5层(隧道区间)臂长320mm 镀层厚度应≥50um | 吨 | 59.4 | ****** | 1、在中华人民共和国境内依法注册、具有法人资格的制造商; | 石家庄正定县 | 通信专业 |
2 | 电缆支架 | 5层(U型槽区段)臂长320mm 镀层厚度应≥50um | 吨 | 5.9 | 通信专业 | |||||
3 | 电缆支架 | 5层(矩形隧道)臂长600mm镀锌层厚度≥50μm | 吨 | 1.78 | 通信专业 | |||||
4 | 电缆支架 | 6层(矩形隧道)臂长320mm镀锌层厚度≥50μm | 吨 | 5.608 | 通信专业 | |||||
5 | 区间2层小支架 | 参考附图 | 吨 | 8.262 | 综合监控 | |||||
6 | 弧形电缆支架 | 5层(托臂长320、250) | 吨 | 133.9 | 供电 | |||||
7 | 直臂电缆支架 | 5层,托臂长320 | 吨 | 26.525 | 供电 | |||||
8 | 直壁电缆支架 | 3层,托臂长400 | 吨 | 5.744 | 供电 | |||||
9 | 落地电缆支架 | 6层,托臂长360 | 吨 | 15.664 | 供电 | |||||
10 | 直壁电缆支架 | 6层,托臂长400 | 吨 | 5.74 | 供电 | |||||
11 | 变电所夹层电缆支架 | 6层,横担长796 | 吨 | 8.658 | 供电 | |||||
12 | 电缆吊架 | 800 | 吨 | 2.316 | 供电 |
说明:1、本清单中的到站价格包含货物到达买方指定运达目的地的包装、运费、保险、装卸以及伴随服务的所有费用(含运到工地、仓库料场等费用)。
2、本清单中的物资名称仅作为报价项目使用,对其中所含附件及技术标准以技术规格书为准。
3、供货时间和数量以买方供货通知为准。
4、以上所有物资设备规格型号和数量仅供参考,最终结算数量按照实际交付合格数量结算。
5、铁建云链平台上报价时物资名称请与“采购备注”栏核对,与招标文件中“物资一览表”内的物资名称一致。
投标申请表
申请单位 | |||
投标项目名称 | |||
法定代表人 | 招标编号 | ||
投标联系人 | 投标内容 | ||
联系电话 | 法人委托人 | ||
传真电话 | 邮箱 | ||
单位地址 | |||
申请投标范围:(注明拟投标段/包件)
申请单位(章) 年 月 日 |
******有限公司:
1、我单位承诺,开票信息如下:
公 司 名 称:_______________________________________
统一社会信用代码: __________________________________
地址 、 电话:_______________________________________
开户行及账号:_______________________________________
2************银行账户信息变更确认函”。
银行账户名称:_________________________
开 户 银 行:__________________________
银 行 账 号:__________________________
统一社会信用代码:_____________________
联 系 人:__________________________
电 话: _________________________
发票邮寄地址:_________________________
单位名称(加盖公章):
年 月 日
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